Pregunta de la revisión
¿Es el trasplante de células madre seguro y más efectivo que los tratamientos convencionales para mejorar la recuperación después de un accidente cerebrovascular isquémico?
Antecedentes
El accidente cerebrovascular es una de las principales causas de muerte y discapacidad en todo el mundo, con grandes costes sanitarios y sociales. Los tratamiento disponibles, dirigidos a restaurar la permeabilidad de los vasos sanguíneos, consisten en trombólisis intravenosa (la disolución de los coágulos formados en los vasos sanguíneos, mediante el uso de medicamentos) y trombectomía mecánica endovascular (extirpación quirúrgica del coágulo), administrados en las primeras horas de la aparición del accidente cerebrovascular, a sólo unos pocos pacientes seleccionados. Los estudios preliminares de trasplante de células madre (células inyectables que pueden salvar o reemplazar el tejido nervioso dañado) podrían ser seguros y efectivos en el accidente cerebrovascular isquémico. Sin embargo, falta información en humanos. Esta revisión actualiza la revisión Cochrane anterior sobre este tema (Boncoraglio 2010).
Características de los estudios
Se incluyeron ensayos aleatorios que reclutaron adultos con accidente cerebrovascular isquémico en cualquier momento tras la aparición. Se incluyó cualquier célula madre o método de administración.
Resultados clave
Se identificaron siete ensayos aleatorios con 401 participantes. En general, el trasplante de células madre se asoció con una reducción del deterioro neurológico, pero no con un mejor resultado funcional. No se plantearon otros problemas de seguridad.
Certeza de la evidencia
La certeza de la evidencia varió de baja a muy baja debido al riesgo de sesgo de los estudios incluidos, a la falta de precisión de los resultados y a los diseños diferentes. Se necesitan más ensayos controlados aleatorios bien diseñados.
En general, en participantes con accidente cerebrovascular isquémico, el trasplante de células madre se asoció con una reducción del deterioro neurológico, pero no con un mejor resultado funcional. No se plantearon problemas de seguridad evidentes. Sin embargo, estas conclusiones provienen la mayoría de ECA pequeños con alto riesgo de sesgo y la certeza de la evidencia varió de baja a muy baja. Se necesitan más ensayos bien diseñados.
El accidente cerebrovascular es una de las principales causas de morbimortalidad en todo el mundo, con grandes costes sanitarios y sociales y una intensa demanda de enfoques terapéuticos alternativos. Algunos estudios preclínicos han mostrado que las células madre trasplantadas al cerebro pueden conducir a una mejora funcional. Sin embargo, hasta la fecha, faltan pruebas de los beneficios del trasplante de células madre en personas con accidente cerebrovascular isquémico. Ésta es la primera actualización de la revisión Cochrane publicada en 2010.
Evaluar la eficacia y la seguridad del trasplante de células madre comparado con control en personas con accidente cerebrovascular isquémico.
Se hicieron búsquedas en el Registro de Ensayos del Grupo Cochrane de Accidentes Cerebrales Vasculares (Cochrane Stroke Group) (última búsqueda en agosto de 2018), en CENTRAL (última búsqueda en agosto de 2018), MEDLINE (1966 hasta agosto de 2018), Embase (1980 hasta agosto de 2018) y en BIOSIS (1926 hasta agosto de 2018). Se realizaron búsquedas manuales de las listas de referencias de las actas de congresos potencialmente relevantes y se buscaron ensayos en curso y registros de investigación (última búsqueda en agosto de 2018). También se estableció contacto con personas activas en el ámbito y fabricantes de células madre (último contacto en agosto de 2018).
Se incluyeron ensayos controlados aleatorios (ECA) que reclutaron a personas con accidente cerebrovascular isquémico, en cualquier fase de la enfermedad (aguda, subaguda o crónica), y una lesión isquémica confirmada mediante tomografía computarizada o resonancia magnética. Se incluyeron todos los tipos de trasplante de células madre, independientemente de la fuente celular (autoinjerto, aloinjerto o xenoinjerto; embrionario, fetal o adulto; de cerebro u otros tejidos), la vía de administración celular (sistémica o local) y la dosis. El resultado primario fue la eficacia (evaluada como deterioro neurológico o resultado funcional) en un seguimiento a más largo plazo (seis meses mínimo). Las medidas de resultado secundarias incluyeron medidas de resultado de seguridad después del procedimiento (muerte, empeoramiento del déficit neurológico, infecciones y transformación neoplásica).
Dos autores de la revisión, de forma independiente, aplicaron los criterios de inclusión, evaluaron la calidad de los ensayos y el riesgo de sesgo y extrajeron los datos. Si fue necesario, se contactó con los autores de los estudios para obtener información adicional. Se realizaron metanálisis de efectos aleatorios cuando hubo dos o más ECA disponibles para cualquier resultado. La certeza de la evidencia se evaluó mediante criterios GRADE.
Se incluyeron en esta revisión actualizada siete ECA completados con 401 participantes. Todos evaluaron células madre no neuronales adultas humanas; las células fueron trasplantadas durante las fases aguda, subaguda o crónica del accidente cerebrovascular isquémico; administradas por vía intravenosa, intraarterial, intracerebral o en el espacio subaracnoideo lumbar. El seguimiento varió desde seis meses a siete años. Los resultados de eficacia se midieron con la Escala de Accidentes Cerebrovasculares del National Institutes of Health (NIHSS), la escala de Rankin modificada (mRS) o el índice de Barthel (BI). Los resultados de seguridad incluyeron la mortalidad de los casos y se midieron al final del ensayo.
En general, el trasplante de células madre se asoció con un mejor resultado clínico cuando se midió con la NIHSS (diferencia de medias [DM] -1,49; intervalo de confianza [IC] del 95%: -2,65 a -0,33; cinco estudios, 319 participantes; evidencia de baja certeza), pero no con la mRS (DM -0,42; IC del 95%: -0,86 a 0,02; seis estudios, 371 participantes; evidencia de muy baja certeza) o con el BI (DM 14,09; IC del 95%: -1,94 a 30,13; tres estudios, 170 participantes; evidencia de certeza muy baja). Los estudios a favor del trasplante de células madre tuvieron, en promedio, un mayor riesgo de sesgo y un tamaño de muestra de 32 participantes o menos.
No se plantearon preocupaciones de seguridad significativas asociadas con el trasplante de células madre con respecto a la muerte (cociente de riesgos [CR] 0,66; IC del 95%: 0,39 a 1,14; seis estudios, participantes; evidencia de baja certeza).
No fue posible realizar un análisis de sensibilidad debido a la calidad de los estudios, ya que todos ellos estaban en alto riesgo de sesgo.
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